اضطراب ثنائي القطب والاضطرابات المرتبطة به في الدليل الأمريكي التشخيصي والإحصائي الخامس للاضطرابات النفسية Bipolar and Related Disorders in DSM-5

اضطراب ثنائي القطب
والاضطرابات المرتبطة به 

في الدليل الأمريكي التشخيصي والإحصائي الخامس للاضطرابات النفسية
Bipolar and Related Disorders in DSM-5

د. حسان المالح

MD, DipPsych, JMBPsych, FAMSPsych

استشاري في الطب النفسي - أستاذ في الجامعة العربية الدولية - زمالة وخبرة في جامعات فيينا وبريطانيا - دمشق

يقسم الدليل التشخيصي والإحصائي الأمريكي للأمراض النفسية الخامس  DSM-5 (2013) اضطراب ثنائي القطب والاضطرابات المتعلقة به إلى سبعة أنواع .. وهي على الشكل التالي:

   ·        اضطراب ثنائي القطب 1 Disorder Bipolar I

   ·        اضطراب ثنائي القطب 2 Disorder Bipolar II

   ·        اضطراب المزاجية الدورية  Cyclothymic Disorder

  ·       المواد (الإدمانية) / الأدوية التي تسبب ثنائي القطب والاضطراب المرتبط به

            Bipolar and Related Disorder Substance/Medication-Induced

  ·       ثنائي القطب واضطراب مرتبط به، ناتج عن مرض طبي آخر

            Bipolar and Related Disorder due to Another Medical Condition

  ·       ثنائي القطب واضطراب مرتبط به، محدد آخر

            Other Specified Bipolar and Related Disorder

  ·       ثنائي القطب  واضطراب مرتبط به،غير محدد

             Unspecified Bipolar and Related Disorder 

 

" تمثال شهير للفنان الإيطالي مايكل أنجلو عام 1516، وهو للنبي موسى وورد أنه بعد أن أنهاه وأعجب به قال له: أنطق !! وعندما لم ينطق رماه بمطرقة أو إزميل في ركبته، ومن المرجح أنه كان يعاني من اضطراب ثنائي القطب"

وقد تم الفصل بين اضطراب ثنائي القطب وبين اضطرابات الاكتئاب (كما كان الحال في الدليل الرابع). ووضع اضطراب ثنائي القطب والاضطرابات المتعلقة به  في مجموعة خاصة منفصلة بين طيف الفصام والاضطرابات المتعلقة به، وبين الاضطراب الاكتئابية.

وربما يعزز ذلك فهم هذه الاضطرابات بشكل مستقل من الناحية العيادية، وأيضاً ربما من نواحي ارتباطاتها الوراثية .. حيث أن هناك علاقة وراثية في أسر المرضى بين ثنائي القطب وطيف الفصام والاضطرابات الذهانية الأخرى.

ومن ناحية أخرى يساهم هذا الفصل في زيادة دقة التشخيص وفي الدراسات المستقبلية حول هذه الاضطرابات.

ومن التغييرات الهامة في معايير تشخيص اضطراب ثنائي القطب في هذا الدليل التأكيد في تشخيص نوبة الهوس او تحت الهوس، على حدوث تغيرات في نشاط الشخص وفي طاقته، وليس فقط ارتفاع في المزاج. مما يساهم في دقة التشخيص وفي تسهيل الكشف المبكر عن هذه الحالات في الأوساط العيادية.

وقد تم إلغاء تشخيص نوبة مزاجية مختلطة كما كان في الدليل الرابع السابق .. وبدلاً عن ذلك تم إضافة محدد لتشخيص نوبة الهوس أو تحت الهوس أو الاكتئاب الكبير، وهو محدد ملامح مختلطة  Mixed Featurs، في حال وجود أعراض هوسية أو اكتئابية مرافقة للنوبة الأصلية.

وتم أيضاً إضافة محدد جديد وهو معاناة قلقةAnxious Distress   يمكن إضافته لنوبة ثنائي القطب في حال وجود أعراض قلق ليست جزءاً من أعراض ثنائي القطب.

وفيما يلي معايير التشخيص لثنائي القطب والاضطرابات المتعلقة به وعدد من التفاصيل المرتبطة بانتشاره وسيره ومرافقاته وغير ذلك من التفاصيل.

1- اضطراب ثنائي القطب 1 Bipolar I :

يتطلب هذا التشخيص وجود نوبة هوس واحدة على الأقل في تاريخ المريض، ويمكن أن يسبق هذه النوبة أو يتلوها نوبة تحت الهوس أو نوبة من الاكتئاب الكبير.

وتحدد نوبة الهوس (الزهو – ارتفاع المزاج) Manic episode على الشكل التالي:

أ- ارتفاع في المزاج، أو مزاج متهيج، وزيادة في النشاطات الموجهة نحو هدف أو زيادة في الطاقة، لمدة أسبوع على الأقل.

ب- 3 أعراض مما يلي، أو 4 إذا كان المزاج متهيجاً:

1- مشاعر عظمة.

2- نقص الحاجة إلى النوم (ينام 3 ساعات فقط).

3- الكلام الزائد.

4- طيران الأفكار أو تسارعها.

5- تغير الانتباه بسهولة.

6- ازدياد النشاطات الموجهة نحو هدف (اجتماعياً – في العمل – في الجنس)، أو الهيجان (نشاطات عشوائية غير موجهة نحو هدف).

7- التورط في نشاطات تؤدي إلى عواقب أليمة (مرح صاخب وشرب كحول مفرط، سلوك جنسي طائش، صفقات تجارية حمقاء).

ونوبة تحت الهوس Hypomanic episode تحدد بأنها لمدة 4 أيام فقط وليست لمدة أسبوع أو أكثر، وأما باقي الأعراض فهي نفسها، ولا يوجد أعراض ذهانية، ولا يوجد تدهور واضح في الأداء العملي أو الاجتماعي.

وتحدد نوبة الاكتئاب الكبير Major depressive episode على الشكل التالي:

وجود 5 أعراض أو أكثر مما يلي لمدة أسبوعين على الأقل، وواحد منها إما مزاج اكتئابي، أو فقدان المتعة والاهتمام:

1- مزاج اكتئابي معظم اليوم وتقريباً كل يوم، وفقاً لشكوى المريض أو ما يلاحظ عليه.

2- نقص شديد في الاهتمام، أو فقدان المتعة في جميع أو معظم النشاطات الاعتيادية، كل يوم أو معظم الأيام، وفقاً لشكوى المريض أو ما يلاحظ عليه.

3- نقص في الوزن أو زيادته (5% من وزن الجسم خلال شهر)، أو نقص أو زيادة في الشهية كل يوم تقريباً.

4- الأرق أو زيادة النوم، كل يوم تقريباً.

5- التهيج النفسي الحركي، أو البطء، كل يوم تقريباً (كما يلاحظ على المريض).

6- الارهاق أو فقدان الطاقة، كل يوم تقريباً.

7- مشاعر انعدام القيمة، أو مشاعر ذنب غير مناسبة أو مبالغ فيها.

8- نقص القدرة على التفكير أوالتركيز، أو صعوبة اتخاذ القرارات، كل يوم تقريباً.

9- أفكار متكررة حول الموت، أفكار انتحارية، أو محاولة انتحار.

وبعد أن يتم تشخيص وجود نوبة الهوس (وهذا يكفي لتشخيص ثنائي القطب 1 كما ذكر سابقاً) يضاف إلى التشخيص 4 محددات Specifiers لتوضيح وصف الحالة بشكل أفضل. وهذه المحددات هي:

- شدة الأعراض: وهي تنطبق على نوبة الهوس أو الاكتئاب الكبير .. وهي إما خفيفة أو متوسطة أو شديدة، وفقاً لكمية الأعراض الموجودة في النوبة الحالية أو آخر نوبة.

(ومثلاً عندما تتضمن نوبة الاكتئاب 5 أعراض فقط  من 9 فإن الحالة خفيفة، وعندما تتضمن 7 أعراض فقط فهي متوسطة، وإذا تضمنت 9 أعراض فهي شديدة. وكذلك الحال في عدد الأعراض في نوبة الهوس).

- أعراض ذهانية.

- في حالة هجوع جزئي.

- في حالة هجوع تام.

وأيضاً تضاف محددات أخرى كلما كان ذلك ممكناً:

- مع معاناة قلقةAnxious Distress  - مع أعراض مزيجة Mixed (من الهوس والاكتئاب معاً) - مع تكرار سريع للنوبات (4 نوبات في السنة على الأقل) - مع أعراض غير وصفية - مع ملامح سوداوية Melancholic (فقدان المتعة مع جميع أو معظم النشاطات، عدم الاستجابة الانفعالية ولو مؤقتاً لمثيرات ممتعة، المزاج أسوأ صباحاً باستمرار، الاستيقاظ مبكراً 2 ساعة عن المعتاد، وغير ذلك) - مع أعراض ذهانية متناسبة مع المزاج - مع أعراض ذهانية غير متناسبة مع المزاج - مع حالة جمودية Catatonia - ظهور أثناء الحمل أو بعده (4أسابيع) Peripartum - ظهور فصلي (لأحد أنواع النوبات المزاجية في الخريف أو الشتاء لمدة سنتين متواصلتين).

انتشاره وسيره وترافقه:

  ·   نسبة انتشار ثنائي القطب خلال 12 شهر في الولايات المتحدة 0،6% (وفقاً لتشخيصه في الدليل الرابع)، وتختلف النسب العالمية وهي أقل عموماً، وفي العالم العربي من1-4% لثنائي القطب وفقاً لمعايير متنوعة ((3.

  ·    نسبة انتشاره عند الرجل مقارنة  بالمرأة 1،1 إلى 1 (متقاربة).

  ·  ظهور الاضطراب في سن 18 سنة عادة، ويمكن أن يظهر للمرة الأولى في الستينات أو السبعينات من العمر (ظهور متأخر يمكن أن يدل على إصابة جبهية صدغية، أو سوء استعمال المواد الإدمانية أو انسحابها). 

 - 90% من الأشخاص الذين تعرضوا لنوبة هوس واحدة، سيتكرر المرض عندهم.

  ·    أكثر انتشاراً في الدول مرتفعة الدخل (ضعف النسبة).

  ·    أكثر انتشاراً عند الأشخاص المنفصلين، أو المطلقين، أو الأرامل.

  ·    أكثر انتشاراً حوالي 10 أضعاف عند الأقارب، ويزداد مع درجة القرابة.

· هناك ترافق وراثي بين ثنائي القطب والفصام في أقارب المرضى (مشاركة في تجميع الاضطرابين Co-aggregation).

  ·    أكثر انتشاراً عند المرأة في حالات التكرار السريع، الأعراض المختلطة، واضطرابات الطعام.

  ·     ربع حالات الانتحار لديها ثنائي القطب.

  ·    إذا ترافق مع أعراض ذهانية، فإنه من المرجح أن يحدث ذلك في النوبات التالية. 

 -   30% لديهم تدهور وظيفي (عملي أو اجتماعي).

  ·   ثنائي القطب 1 لديهم تدهور في القدرات المعرفية، ويستمر ذلك في حال المزاج الاعتيادي.

  ·    يترافق مع اضطرابات القلق والهلع والقلق الاجتماعي ومخاوف محددة.

  ·   يترافق مع نقص الانتباه وفرط الحركة، الجنوح، وغيره.

  ·   يترافق مع الكحولية في 50% من الحالات، ويترافق مع إدمانات أخرى.

  ·    أمراض الاستقلاب (السكري) والشقيقة تترافق معه بنسبة أعلى من المعدل العام.

2- اضطراب ثنائي القطب 2 Bipolar II Disorder :

يختلط تشخيصه عادة من النواحي العيادية مع اضطراب الاكتئاب الكبير، ويعتمد التشخيص على وجود نوبات اكتئاب كبير + نوبة تحت الهوس.

وتستمر نوبة تحت الهوس (4أيام فقط) ولا يوجد فيها أعراض ذهانية .. إذا وجدت يكون التشخيص ثنائي القطب 1.

انتشاره وسيره وترافقه:

  ·    الأعراض الذهانية في نوبات الاكتئاب أقل من ثنائي القطب 1.

  ·   نوبات الاكتئاب أكثر تكراراً من ثنائي القطب 1، ومن اضطراب الاكتئاب الكبير، وأطول مدة، وأكثر إزماناً، وأكثر عند المرأة.

  ·    نسبة انتشاره خلال 12 شهر  0،8% في الولايات المتحدة.

  ·   يظهر في منتصف العشرينات، متأخر أكثر قليلاً من ثنائي القطب 1، ولكن أصغر سناً من اضطراب الاكتئاب الكبير.

  ·   النوبة الأولى تظهر كنوبة اكتئاب عادة.

  ·   عند ظهور نوبة اكتئاب، فإن 12% من الحالات تتحول إلى ثنائي القطب 2. 

  ·   يمكن أن يسبق ظهوره اضطرابات الطعام، القلق، استعمال المواد الإدمانية، مما يعقد الوصول إلى التشخيص.

  ·    عدد نوبات تحت الهوس فيه أقل من ثنائي القطب 1.

  ·    تقل المدة الزمنية بين النوبات مع التقدم بالعمر. 

- 5-15% من الحالات تتكرر 4 مرات بالسنة، وتحدد بأنها ”تكرار سريع“. 

-  5-15% من الحالات تظهر لديها نوبة هوس، ويتحول التشخيص إلى ثنائي القطب 1.

  ·   احتمال الإصابة به هو الأعلى في أقارب المريض، مقارنة مع ثنائي القطب 1، واضطراب الاكتئاب الكبير.

  ·   خطر الانتحار أعلى من ثنائي القطب 1.

  · الأداء العملي يمكن له أن يتدهور، 15% تستمر لديهم أعراض وصعوبات بين النوبات، كما لديهم خلل في القدرات المعرفية.

  ·   يترافق مع الاندفاعية  Impulsivity، والتي يمكن أن تؤدي إلى الانتحار وسوء استعمال المواد (الاندفاعية يمكن أن تنتج عن اضطراب مرافق في الشخصية، سوء استعمال المواد، القلق وغيره).

  ·    ربما يحدث ترافق مع الإبداع Creativity في بعض حالات ثنائي القطب، وهذا الترافق ليس خطياً، حيث يترافق الإبداع خلال الحياة مع الحالات الخفيفة، وفي أفراد الأسرة غير المصابين.

3- اضطراب المزاجية الدورية  Cyclothymic Disorder:

وهو نوبات عديدة من ارتفاع المزاج أو هبوطه خلال سنتين، لا تصل في شدتها إلى نوبة تحت الهوس أو نوبة اكتئاب كبير، ولا يبقى معتدلاً أكثر من شهرين. وهو يسبب معاناة وتدهوراً اجتماعياً أو مهنياً أو حياتياً.

  ·       انتشاره خلال 12 شهر 0،4-1% في الولايات المتحدة.

  ·       متساو في انتشاره بين الرجال والنساء.

-   15% - 50% يتحول إلى اضطراب المزاج 1 أو اضطراب المزاج 2.

  ·       يزداد ظهور الاضطراب ثنائي القطب 1 و2، واضطراب الاكتئاب الكبير، في أقاربهم من الدرجة الأولى.

  ·      يزداد في أسرهم الاضطرابات االمرتبطة بالمواد الإدمانية.

  ·       يزداد ظهوره في أقارب الدرجة الأولى لاضطراب المزاج ثنائي القطب 1، عن المعدل العام.

  ·       يترافق مع استعمال المواد الإدمانية واضطرابات النوم، ويترافق مع نقص الانتباه وفرط الحركة عند الأطفال.

4- المواد (الإدمانية) / الأدوية التي تسبب ثنائي القطب والاضطراب المرتبط به  Substance/Medication-Induced Bipolar and Related Disorder:

ظهور أعراض اضطرابات المزاج (هوسية او اكتئابية) أثناء تناول المواد أو الأدوية، أو بعد انسحابها مباشرة (أيام، وليس وقت طويل، شهر مثلاً).

هذه المواد متنوعة مثل: الكحول – فينسيكليدين – مهلوسات أخرى – منومات ومهدئات – أمفتامين وغيره من المنشطات – كوكائين – غيره.

ويجب تحديد ظهور الأعراض أنه حدث خلال استعمال المواد، أو بعد انسحابها.

•         المواد النموذجية التي تسبب أعراض اضطرابات المزاج هي: المنشطات – فينسيكليدين – ستيروئيدات (مرتبطة بكمية الجرعة).

•         الأعراض المزاجية الناتجة عن مضادات الاكتئاب أو العلاج بالصدمة الكهربائية ECT، لا تشخص هنا إذا استمرت لمدة أكثر من تأثيرها الفيزيولوجي، بل تشخص اضطراب ثنائي القطب.

5- ثنائي القطب واضطراب مرتبط به، ناتج عن حالة طبية أخرى

       :Bipolar and Related Disorder Due to Another Medical Condition

ظهور أعراض ارتفاع في المزاج مع أزدياد في النشاط يسيطر على الصورة العيادية، مع وجود دليل من القصة المرضية او الفحص الجسمي أو التحاليل الطبية على أن الأعراض ناتجة عن التأثير الفيزيولوجي المرضي لمرض طبي آخر، وهذه الأعراض لا تحدث فقط خلال أعراض اختلاط الذهن Delirium، وهي تسبب معاناة واضحة أو تدهور في الأداء الاجتماعي أو العملي أو الحياتي.

•         تحدد على أنها مع ملامح هوسية، أو مع نوبة شبيهة بالهوس أو شبيهة بتحت الهوس، أو مع ملامح مختلطة.

•         الأمراض الطبية الأساسية المسببة (القائمة طويلة): داء كوشينغ، والتصلب اللويحي المتعدد MS، الذئبة الحمامية المتعممة SLE، الجلطة الدماغية، إصابات الدماغ الرضية.

•         تتحسن الأعراض وتزول مع علاج الحالة الطبية عادة، ولا سيما مع علاج الأعراض المزاجية.

•         وفي بعض الحالات وهذا ليس مؤكداً يمكن للأعراض المزاجية الاكتئابية أو الهوسية أن تتكرر مع إصابة الدماغ الثابتة، وغيرها من أمراض الجملة العصبية المركزية.

6- اضطراب ثنائي القطب واضطراب مرتبط به، محدد آخر

Other Specified Bipolar and Related Disorder:

يطلق هذا التشخيص في الحالات التي لا تنطبق عليها معايير التشخيص لأي من اضطرابات ثنائي القطب المذكورة سابقاً .. مثل الحالات التالية:

•         حالات تحت الهوس القصيرة (2-3 يوم) مع نوبات اكتئاب كبير.

•         حالات تحت الهوس أعراضها قليلة مع نوبات اكتئاب كبير.

•         حالات تحت الهوس دون تاريخ لنوبات اكتئاب كبير.

•         حالات اضطراب المزاجية الدورية لمدة أقل من سنتين.

7- اضطراب ثنائي القطب واضطراب مرتبط به، غير محدد

Unspecified Bipolar and Related Disorder:

يطلق هذا التشخيص في الحالات التي لايوجد فيها معلومات كافية لتحديد الاضطراب بشكل أفضل (عيادة الطوارئ مثلاً).

ملاحظات وتعليقات:

1- إن استقلالية ثنائي القطب عن اضطراب الاكتئاب الكبير تقدم مهم ربما يساهم في فهمنا لكلا الاضطرابين بشكل أفضل.

2- إن وضع ثنائي القطب بين طيف الفصام والاكتئاب الكبير له دلالات عديدة وفوائد عملية وبحثية.

3- إن إضافة نشاطات ذات هدف إلى أعراض الهوس تقدم مهم لفهم الحالات العيادية وتشخيصها المبكر.

4- هناك زيادة في تشخيص ثنائي القطب بدلاً عن تشخيص الفصام من خلال التأكيد على ارتباط الأعراض الجمودية عموماً بثنائي القطب كمحدد للحالة.

5- إن حذف تشخيص حالة مختلطة بين الهوس والاكتئاب وإضافة محدد مع أعراض مختلطة، يؤكد على جوهر الاضطراب وأنه ذو قطبين متعاكسين مما يفيد عملياً وفي الدراسات.

6- هناك زيادة في تشخيص ثنائي القطب على حساب تشخيص الاكتئاب الكبير من خلال التأكيد على تشخيص ثنائي القطب 2 والبحث عن أعراض تحت الهوس في حالة المريض. وهذه نقطة مهمة وعملية لأن العلاج مختلف والعلاج الصحيح يعطي نتائج أفضل.

7- هناك زيادة تشخيص ثنائي القطب على حساب تشخيص استعمال مواد إدمانية أو استعمال مضادات الاكتئاب أو العلاج بالصدمة الكهربائية، التي تؤدي إلى أعراض ثنائي القطب.

8- ربما نجد في الدراسات القادمة القائمة على الدليل الخامس أن هناك ارتفاعاً في معدل انتشار ثنائي القطب والاضطرابات المرتبطة به، بناء على ماسبق ذكره من زيادة التشخيص (ثنائي القطب 1 انتشاره 1،5% مرجع 2- 2017).

9- إن إضافة تفاصيل عديدة في تشخيص وسير وترافق ثنائي القطب والاضطرابات المرتبطة به .. كل ذلك هام في فهمنا لهذه الاضطرابات نظرياً وعيادياً وعلاجياً.

10- إن إضافة ارتباط ثنائي القطب بالإبداع إضافة هامة لفهم ثنائي القطب وأيضاً للعملية الإبداعية. وقد ذكر الدليل أن هناك ارتباطاً مع بعض حالات ثنائي القطب، ومع الحالات الخفيفة، ومع أفراد أسرة المريض غير المصابين. وتدل الملاحظات العيادية على أن الإبداع يمكن أن يرتبط حتى مع الحالات المتوسطة أو الشديدة .. وهذا يحتاج للمزيد من الدراسة.

ملاحظة: في هذه المقالة عرض مبسط ومختصر للنقاط الأساسية المرتبطة بالموضوع، ويمكن الرجوع إلى المرجع الأصلي للتعرف على كافة التفاصيل (1).

كما يمكن الرجوع إلى مدونة حياتنا النفسية للمزيد حول الفن والمشاهير واضطراب ثنائي القطب (4).

                        "لوحة ماذا بعد؟ للفنان السوري الشهير الراحل لؤي كيالي 1967، ومن المرجح أنه كان يعاني من اضطراب المزاج ثنائي القطب"
دمشق 29/8/2018 
(تم نشر هذه المقالة "الاضطراب الثناقطبي والاضطرابات ذات الصلة في الدليل الأمريكي التشخيصي والإحصائي الخامس للاضطرابات النفسانية" - مجلة نفسانيات العدد 59 - خريف 2018 - صفحة 34-39) 

المراجع:

1-DMS-5, American Psychiatric Press, 2013.

2- Epidemiology of DSM-5 bipolar I disorder: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol  and Related Conditions – III

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022395616304782 

3- Bipolar disorders in the Arab world: a critical review, Ziad Kronfol,

https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/nyas.12652

مدونة حياتنا النفسية  4- http://hayatnafs1.blogspot.com -